Virus, 5
Hemos visto en los artículos anteriores que disponemos de tres armas
contra la pandemia vírica: (a) las Vacunas; (b) los Agentes Antivirales; y lo
que vamos a ver hoy, que es
(c) la Contención.
Para empezar, y como hemos visto, la Humanidad se ha encontrado
prácticamente igual que ante la gran pandemia gripal de 1918, es decir: sin
vacunas y sin antivirales. Por tanto, lo único que en principio se ha podido
hacer es la contención. Es decir, tratar de que el virus no entre en contacto
con la población susceptible. A medida que pasa el tiempo, sin embargo, se va
aprendiendo más de la respuesta a antivirales y en el desarrollo de vacunas, lo
cual está hoy día a un nivel muy superior al que estaba en 1918, por lo que
podemos razonablemente suponer que dispondremos de ello en un plazo que espero
corto.
Para la contención del virus, hay en principio dos estrategias
posibles: (1) Mitigación y (2) Supresión.
(1) Mitigación
Se trata de enlentecer el proceso de propagación del virus, aunque no
necesariamente detenerlo. Se reduce la demanda hospitalaria protegiendo a la
población más susceptible (ancianos, gente con patología previa) pero por lo
demás se asiste a la propagación prácticamente libre de la enfermedad, a la que
se permite llegar cuanto antes al pico (el máximo número de infectados),
esperando así llegar a la inmunidad colectiva (también llamada “de rebaño”, ver
más abajo). Sin embargo, esta política puede perfectamente llegar a causar un
enorme número de muertes y provocar la saturación o colapso de los sistemas de
salud. Pero el daño económico y social es sustancialmente menor que la opción
de supresión.
(2) Supresión
Se trata de tratar de suprimir al máximo la propagación de la
epidemia, reduciendo el contagio al mínimo posible, confinando a la población
excepto la necesaria para los servicios indispensables y manteniendo
indefinidamente esta situación, que lógicamente se alarga en el tiempo en
comparación con la estrategia anterior.
De esta manera se puede mantener la atención hospitalaria por debajo de
su nivel de saturación o colapso. El inconveniente es que mantener
indefinidamente la situación puede llevar a un desastre económico y social de
grandes proporciones. Ahora bien, creo sinceramente que es difícil en las
actuales circunstancias llegar a una megacatástrofe de esas características,
puesto que presumiblemente contaremos en un futuro no demasiado lejano de un
tratamiento farmacológico y de vacunas (aunque todavía estamos esperando estas
últimas en el caso del SIDA).
Por ello, la mayoría de los países afectados por la actual pandemia
COVID-19 ha adoptado esta segunda estrategia, entre ellos el nuestro, España.
En realidad tenemos constancia histórica de ambas estrategias. En la pandemia
gripal de 1918, las ciudades de Estados Unidos (las competencias sanitarias
radicaban entonces en los municipios) hicieron frente a la pandemia de las dos
maneras descritas. (Figura 9).
Analizaremos ahora algunos aspectos importantes de las epidemias.
I. ¿Por qué o cómo se agotan las epidemias?
En las dos curvas de la figura 9 vemos que con el tiempo, el número de
infectados cae a cero o a un nivel mínimo en la población. ¿Por qué ocurre
esto? En realidad hay al menos tres mecanismos en juego.
En primer lugar, el organismo infectado responde con una respuesta
inmune, es decir, crea anticuerpos y células capaces de neutralizar al virus.
De tal manera que en las personas que se recuperan queda una “memoria
inmunológica” que impide la reinfección. Por lo tanto, en la población va
creciendo la proporción de personas que se han hecho inmunes a la misma. Hay
que tener en cuenta que también hay quien se infectó pero sin embargo ha
cursado sin la enfermedad, posiblemente porque su respuesta inmune fue
temprana, y lógicamente se añade a la población inmune derivada de haber
superado la enfermedad.
A medida que crece la población inmune se va desarrollando la llamada
“inmunidad colectiva” o “inmunidad de grupo” o también “inmunidad de rebaño”
(herd immunity). Esto consiste en que el ritmo de propagación del virus se hace
cada vez menor porque crece la población inmune, bien sea porque ha superado la
enfermedad o por vacunación. De esta manera, cuando el virus contagia tiene una
gran probabiidad de caer sobre un individuo inmune, con lo que se rompe la
cadena de infección. Cuando la población inmune es mayoritaria, esto supone una
barrera de protección para los individuos no inmunes susceptibles. Esto, sin
embargo, no ocurre con todas las enfermedades.
Hay un tercer efecto derivado de la propia evolución darwiniana del
virus. Evidentemente, al parásito (en este caso el virus) no le conviene matar
al hospedador (el organismo parasitado) puesto que de esa manera se interrumpe
su reproducción. Por tanto, a medida que pasa el tiempo, van desapareciendo las
variantes más virulentas del virus y por el contrario prevalecen las más
inocuas. En este sentido, es curioso señalar que algunos virus responsables del
catarro común son coronavirus parecidos al SARS-CoV-2 responsable de la actual
pandemia COVID-19. Aunque en principio fueran tan peligrosos como éste, han
evolucionado hacia formas mucho más inocuas por este mecanismo de selección
natural.
II. ¿Por qué las cifras de mortalidad son tan dispares de unos países a
otros?
Porque es muy fácil cometer errores en la recogida de datos y porque
la cifra de mortalidad es objeto de propaganda: “Nosotros lo estamos haciendo
mejor”. Esto último, en países con un sistema sanitario comparable, es una
falacia. El índice de mortalidad se obtiene del cociente
Mortalidad = Personas muertas / Personas infectadas
Y son varias las razones de esta discrepancia. En primer lugar, hay
personas que están infectadas pero que son asintomáticas, los llamados
“portadores sanos”. La única manera de detectarlos sería haciendo las pruebas
pertinentes, y esto no siempre es posible. Corea del Sur hizo una gran cantidad
de pruebas desde el principio, y de ahí sus buenas cifras de mortalidad. Esto
es más notable al comienzo de la epidemia, en que sólo se aprecian los peores
casos.
Otra es la estructura de edad de la población susceptible. En países
con población envejecida como España o Italia, el número de personas infectadas
con riesgo es mayor que en otros países cuya pirámide de población es más
joven.
Otra razón es la distinta forma de registrar las muertes. Así, en
otros países no contabilizan los muertos fuera del hospital (p.e. residencias).
O bien no contabilizan muertes por coronavirus si hay una patología acompañante
(cardiovascular, respiratoria, metabólica, etc.) de donde se deduce que sólo
España e Italia han dicho la verdad.
Sí que es importante señalar el hecho de que la cifra de personal
sanitario infectado es máxima en España, lo que debería ser una de las
principales preocupaciones de nuestras autoridades sanitarias.
III. ¿Por qué es difícil predecir sobre la marcha cuál va a ser la evolución
de la epidemia?
Normalmente esto se hace a partir de modelos matemáticos que manejan
los epidemiólogos y para ello hay una serie de parámetros que tienen que medir
a partir de los datos existentes. Uno de esos parámetros, quizá el más importante,
es el índice R. (En realidad debería llamarlo R0, es decir R-cero, pero lo
dejaremos en R a secas por facilitar la lectura)
R = número de casos secundarios que derivan por contagio de un
portador (enfermo o no) dado
Es fácil comprender que cuando R es mayor que 1 (R > 1) los casos
aumentan exponencialmente; cuando R es menor que 1 la epidemia tiende a
desaparecer y cuando es igual a 1 (R = 1) entonces cada infectado infecta a
otra persona, y la enfermedad afecta a una fracción constante de la población.
Se vuelve “endémica”.
Pero en lo que afecta a modelos matemáticos, hay que tener en cuenta
que a lo largo de la epidemia, R tiende a variar por las razones que vimos
antes: desarrollo de inmunidad
individual, efecto de inmunidad de rebaño, variabilidad del virus, etc. En
cualquier momento, no obstante, R depende de tres importantes factores:
1. Número de días que un individuo es infeccioso después de contraer
el virus. Muchas veces un individuo es infeccioso sin desarrollar la
enfermedad, y otras veces lo es varios días antes de que surjan los síntomas. A
falta de mayor conocimiento de esta epidemia, resulta difícil contar con este
factor.
2. Número de personas
susceptibles que hay en la población. Es obvio, como señalé antes, que una
población envejecida facilita la diseminación del virus.
3. Probabilidad de infección.
Dada la forma de transmisión del virus (aérea mediante gotitas) la transmisión
es mucho más probable en las aglomeraciones.
Estos tres factores indican lo
adecuadas que son las medidas de contención: guardar una distancia de
seguridad, lavarse con frecuencia las manos, evitar aglomeraciones
Todas estas cosas hacen que el
conocimiento del índice R sea difícil de estimar sobre la marcha, y de ahí (y
de otras cosas de las que no voy a hablar) que sea muy difícil obtener modelos
matemáticos fiables de la marcha de la epidemia. No obstante, me consta que se
está trabajando mucho y bien en nuestro país, España.
Referencias:
- Impact of
non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and
healthcare demand.
Imperial College
COVID-19 Response Team, 16 March 2020
- Wikipedia: https://es.wikipedia.org/wiki/Inmunidad_de_grupo
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